Профессиональная тугоухость

Существует целый ряд профессий, в которых шум является неустранимым вредным фактором, и заболеваемость органа слуха у лиц, работающих в условиях повышенных уровней шума, достаточно велика.

Оценка слуха у лиц, работающих в условиях воздействия производственного шума, гармонизированы с современными международными количественными критериями, определяющими степень потери слуха, а также согласуются с отечественными подходами медико-социальной экспертизы оценки тяжести слуховых нарушений.

Рассказывает Вера Панкова из ШГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора

Профессиональным заболеваниям и профессиональной тугоухости, в частности, пока уделяется недостаточно внимания. Существует много профессий, где шум является неустранимым вредным фактором, и заболеваемость органов слуха у лиц, которые работают в условиях повышенного уровня шума, то есть шума, превышающего предельно допустимые санитарные параметры, достаточно велика. Недостаточно проводится работы по охране органов слуха и по индивидуальным средствам защиты слуха. «Конечно, много начинает делаться в этом направлении, особенно, после выхода в 2005 году федерального закона №125 об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваниях,- подчеркивает Вера Панкова.- По этому закону каждый случай профессионального заболевания, в том числе и проф тугоухости, является страховым, то есть фонд социального страхования выплачивает материальную компенсацию». Этот закон обязывает также работодателя проводить работу по снижению профессионального риска для тех, кто работает в условиях профессиональной вредности, то есть подвергается риску развития нарушений состояния здоровья от воздействия вредных факторов.

Распространенность тугоухости

Распространенность тугоухости в общей структуре профессиональных заболеваний, к сожалению, не уменьшается. Все профессиональные заболевания идут от факторов, то есть эти два понятия тесно связаны. Если присутствует вредный фактор, то только тогда можно говорить о профессиональном заболевании, вызванном этим фактором. Поэтому и структура профзаболеваний строится в зависимости от воздействия различных вредных факторов. В частности, от воздействия факторов физической природы, к чему относится шум, вибрация, радиационный фактор, неблагоприятный микроклимат, повышенное или пониженное атмосферное давление, от воздействия химических факторов - химические вещества, различных факторов биологической природы и факторов перенапряжения отдельных органов и систем. «Заболевания от воздействия физических факторов, к которым относится шум, занимают первое место в структуре профессиональных заболеваний,- рассказывает Вера Панкова.-Это более одной трети всех заболеваний в общей структуре профзаболеваний. А в структуре всех профзаболеваний от воздействия физических факторов проф тугоухости принадлежит почти 60%, то есть более половины». За последние пять лет заболеваемость проф тугоухостью выросла почти в два раза. С чем это связано? Во-первых, не уменьшается количество мест, где шум превышает допустимые параметры, а во-вторых, проводится недостаточная работа по охране труда, а в частности, по защите органа слуха. Одновременно наблюдается и положительный фактор, который влияет на показатели заболеваемости- это улучшение в последнее время диагностики нарушения слуха от воздействия производственного шума. «Минздравсоцразвития России, а до этого- Минздравмедпромом, введены приказы, согласно которым проведение аудиометрических исследований работающих в шуме является обязательным,- уточняет Вера Панкова.- Следовательно, улучшилась диагностика, и поэтому естественно начали расти показатели. Ведь мы выявляем тех больных, которых нужно было бы выявить уже давно».

Воздействие шума на организм человека

Проф тугоухость относится к хроническим заболеваниям, она развивается медленно, и для его развития требуется, как правило, стаж работы в условиях шумного производства приблизительно не менее 10 лет. Оно прогрессирует постепенно- сначала от воздействия шума поражаются волосковые клетки периферического отдела слухового анализатора высокого диапазона частот или сверхвысокого. Это 16000, 14000 и 12000 гц, что можно выявить только при помощи применения методов объективного исследования органов слуха. Затем постепенно поражается 4000 герц и речевой диапазон 2000- 500 гц. И только тогда появляются у работника жалобы на снижение слуха. «Кроме того, шум обладает не только специфическим действием на орган слуха, но он оказывает еще и не специфическое, как мы говорим, экстрадуральное воздействие на весь организм,- говорит Вера Панкова.- Те кто подвергается постоянному воздействию шума, живет, например, вблизи автомагистралей, у них нарушен сон, появляется раздражительность, головные боли, наблюдается нарушение функционирования деятельности различных систем, в частности, вегетативной нервной системы. То же самое происходит и у работников шумных производств». Точка приложения действия шума - наружная волосковая клетка, а это достаточно ригидный анатомо физиологический элемент. Она довольно долго сопротивляется, затем постепенно развивается утомление и переутомление и, наконец, происходят деструктивные дистрофические изменения. Начальные проявления действия шума - это жалобы неспецифического характера. Пациент говорит, что у него шумит в голове, что он плохо спит, раздражителен, плохо общается с людьми, потому что в шумной обстановке ему трудно различить речь и т.д. И только постепенно у него появляются жалобы на снижение слуха. Поэтому выявить пациента на самых начальных стадиях помогают методы объективной диагностики- тональной пороговой аудиометрией и отоакустической эмиссией.

Первичный профилактический медицинский осмотр

«В настоящее время действует новый приказ по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров работников вредных профессий,- говорит Вера Панкова.- Тому контингенту работников, который работает в условиях воздействия шума, необходимо обязательно раз в год проводить аудиометрическое исследование. Мы предлагали ввести в регламенты осмотров и отоакустическую эмиссию, но пока Минздрав на это не пошел, так как это дополнительные затраты, но то что обязывают сделать аудиометрию- это уже положительный шаг». Все работники вредных профессий называются декретированными контингентами. Они подлежат обязательным профилактическим медицинским осмотрам. Работник, который приходит впервые наниматься на вредную работу, сопровождаемую воздействием вредных производственных факторов, должен пройти обязательный предварительный медицинский осмотр. Если человек приходит в «шумовую» профессию, то ему необходимо провести исследование слуха, и если есть определенные противопоказания соответственно регламентам документов Минздрава, его не должны допускать к этой профессии. В течение всей трудовой деятельности в шуме работнику каждый год проводится периодический медицинский осмотр. Его регламенты также закреплены приказом № 302 Н Минздрава от 21 апреля 2011 года. До этого существовал приказ № 90 МЗСР РФ, согласно которому кратность обследования работающих в шуме была раз в два года.

Регулярность обследования

«Многочисленные исследования показали, что таких работников надо осматривать ежегодно, иначе мы пропускаем развитие тугоухости,- говорит Вера Панкова.- Поэтому наши предложения были приняты, и сегодня этот контингент осматривается ежегодно группой специалистов, куда входят терапевт, невролог, отоларинголог и окулист». Таким образом, четыре специалиста каждый год должны смотреть такого работника, если он работает в шуме, превышающем предельно допустимые уровни- 80 дБА. Даже если это уже 81 дБА, то это уже вредная профессия. Кроме того, регламентом этого приказа помимо кратности и комплексности специалистов определен комплекс исследований органа слуха. «Полностью исключена возможность исследования шепотной речью, потому что мы тогда пропускаем начальное воздействие шума, значит, упускаем и время для реабилитации,- добавляет Вера Панкова. - Тем работникам, у которых шумовая профессия связана еще, например, и с работой на высоте или под землей, либо с водительскими профессиями, и если у них имеются какие-либо жалобы, им проводится вестибулометрия, то есть исследование вестибулярного аппарата». И последний регламент - это дополнительные противопоказания. Этот приказ содержит абсолютные противопоказания для всех, так называемых, вредников, работающих с химическими или с любыми физическими факторами, и страдающими, например, каким-либо онкологическим заболеванием. Такого человека не могут принять на работу, это является абсолютным противопоказанием. Для каждого отдельного фактора введены дополнительные противопоказания. Так для работающих в шуме введены такие дополнительные противопоказания, как снижение слуха более 25 дБ. Им противопоказана работа, если при этом у них имеются какие-либо соматические заболевания, в развитии которых может быть повинен шум. Это гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка или 12-ти перстной кишки и т.д. Если у пациента среднеарифметические показатели слуха на речевых частотах 25 дБ и больше, и есть соматические заболевания, его нужно удалять из шумовой профессии. И если у работника слух снижен больше 45 дБ, но нет никаких других заболеваний, его все равно выводят из этой профессии.

Консультация сурдолога

Сурдологов, к сожалению, пока еще недостаточно на местах для того, чтобы охватить полностью весь контингент работающих в шуме. Но в различных рекомендательных документах отмечается, что когда ставится вопрос о наличии признаков негативного действия шума на орган слуха, то показана консультация сурдолога. Любой грамотный оториноларинголог понимает, что для того, чтобы правильно оценить степень снижения слуха, нужна, конечно, компетенция сурдолога. «Сегодня медицинский осмотр может провести любое лечебно-профилактическое учреждение, получившее лицензию на проведение периодических медицинских осмотров,- рассказывает Вера Панкова.- Оториноларинголог может быть и не знаком с профпатологией, но если это ответственный специалист, то он обязательно направит к сурдологу пациента, у которого есть определенный стаж работы в шуме, и наблюдается типичная аудиологическая картина. А сурдолог уже проведет пациенту четкую объективную диагностику состояния органов слуха».

Профпатология – не только медицинская проблема

Профпатология - это не только медицинская проблема. Это и социально-экономическая и деонтологическая проблемы. Почему медицинская, понятно, ведь нарушение слуха, как и любую болезнь, нужно профилактировать, лечить и проводить реабилитацию.

В чем заключается социальная проблема? Человек теряет профессию, тем более если ее выявили поздно, то и слух уже не восстановится. С другой стороны, экономическая проблема состоит в том, что работодатель теряет квалифицированного работника. Профессиональная тугоухость развивается в достаточно молодом возрасте при стаже работы больше 8-10-14 лет, то есть это люди чуть старше 40 лет. Если говорить о какой-либо элитной профессии, например, пилота или машиниста магистральных поездов, то подготовка такого специалиста стоит очень дорого. Работодатель теряет этих специалистов и должен готовить им замену. Это экономическая проблема. Ведь и государство через фонд социального страхования материально обеспечивает человека. Третья проблема- деонтологическая. «Например, если пациент приходит на консультацию к врачу общего профиля, который не знает всех тонкостей этого вопроса, и жалуется на снижении слуха, то врач узнав, что он работает на «шумном» производстве, делает слишком быстрый вывод о том, что во всем виновата его работа,- рассказывает Вера Панкова,- то есть больному дается определенная установка». Как правило, среди людей, работающих в шумных профессиях, много малообеспеченных работников. Это кузнецы, слесари, работники подземных профессий, водители сельскохозяйственных машин или других видов транспорта и т.д. Поэтому, зная о том, что профессиональное заболевание влечет за собой какую-либо материальную компенсацию, они настраиваются на то, что смогут получить профессиональное заболевание.

Порядок установления профзаболевания

Поставить заключительный диагноз профессионального заболевания сегодня может только профпатологическое учреждение, имеющее лицензию на право проведения экспертной работы. Это вопрос крайне тщательного изучения документации, тем более, что часто отсутствуют документы двадцатилетней давности, когда человек принимался на работу, и неизвестно, какой у него был слух и проводились ли ему периодические медицинские осмотры. «В таких сложных случаях мы стараемся решать вопрос в пользу больного, но так как вопрос конфликтный, его иногда приходится решать в суде,- подчеркивает Вера Панкова,- Следовательно, должна быть достаточная аргументация или доказательная база. Я всегда говорю, чтобы не спешили говорить больному, что у него «все идет от профессии». Такого пациента нужно отправить к профпатологу, который и будет дальше работать с пациентом». В постановлении правительства № 967 от 2005 года определен порядок установления профзаболевания. С предварительным диагнозом профессионального заболевания пациента направляют к профпатологу, который запрашивает всю документацию, которая должна быть у него для обоснования этого заболевания. В первую очередь - это санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, в которой должен быть четко обозначен фактор и его параметры, а также выписки из трудовой книжки, когда пациент пришел на производство, когда осматривался, какие были результаты обследования и т.д. После этого он направляет пациента для заключительного диагноза профзаболевания в учреждение профпатологического профиля, имеющего лицензию на право этой работы. И там либо подтверждается, либо не подтверждается заключение. И если оно не подтверждается, то начинается конфликтная ситуация. В этом и состоит очень серьезная деонтологическая проблема.

Основные профессии с вредным Фактором шума

Самые большие уровни профессиональной тугоухости всегда регистрировались у шахтеров, горнорабочих, швей мотористок легкой промышленности, кузнецов, рабочих автомобильного и металлургического производства, транспорта, а также машинистов локомотивов работающих на старой технике. Профессий достаточно много. В последние два- три года на первом месте стоят пилоты гражданской авиации. «Сегодня сложилась сложная ситуация с лицами гражданской авиации,-говорит Вера Панкова.-Это отдельная категория работников, у которых шумовой фактор сильно выражен, но у них присутствует еще и фактор высокого психоэмоционального напряжения, вынужденной рабочей позы, то есть те факторы, которые усугубляют негативное действие шума. За счет развития остеохондроза в шейно-плечевом отделе нарушается кровообращение внутреннего уха, хронический стресс и высокая степень психоэмоционального напряжения влияют на весь организм». Чуть более 10 лет назад в стране стал меняться парк воздушных судов. Старым самолетам из-за громкого шума запретили летать над Европой, поэтому сегодня эксплуатируются Боинги и др. суда. В них согласно характеристикам производителя шум не превышает предельно допустимые уровни. Пилоты же, проработавшие много лет на старых самолётах в шуме, но не имея официально заболевания слуха, сегодня работают уже в условиях, где шум не превышает предельно допустимый уровень, поэтому у них нет оснований для того, чтобы связать заболевание органов слуха с профессией. Вот здесь и начинается проблема. В 2010 году в Москве было установлено 154 первичных случая профессиональной тугоухости, и из них больше половины- 86 случаев -были пилоты гражданской авиации. Это очень высокие показатели.

Мероприятия по защите слуха

Существуют критерии, по которым определяется профессиональная трудоспособность. В профпатологии введена такая стадия, как «Признаки воздействия шума на орган слуха», отражающая начальные (донозологические) изменения в слуховом анализаторе. Сохранение этой стадии обосновывает необходимость проведения реабилитационных и лечебных мероприятий, обеспечивающих замедление развития патологического процесса и, следовательно, продление трудоспособности и срока профпригодности работника. Средне-арифметические показатели потери слуха не речевых частотах, с учётом пресбиакузиса, на данной стадии предлагается увеличить до 11-15 дБ. «Это еще не болезнь, и в диагноз это не записывается,- говорит Вера Панкова,- просто врач фиксирует, что присутствуют признаки воздействия шума на орган слуха, оставляет человека в его профессии, но при этом он должен начать проводить с ним реабилитационную терапию. Такому пациенту назначаются препараты, улучшающие процессы деятельности в коре головного мозга, оптимизирующие процессы возбуждения и торможения, окислительно-восстановительные реакции. Если этому сопутствует сосудистая патология, то ее также нужно лечить». На первое место надо поставить гигиенические мероприятия. Там, где есть технологическая возможность, нужно заменять шумящее оборудование на не шумящее, проводить изоляцию шумного цеха от других цехов, обязательно следить за применением средств индивидуальной защиты органов слуха от шума. Например, машинисты железнодорожных локомотивов не могут вести поезд в наушниках, но во время проверки или продувки двигателя на стоянке, они должны быть в шумозащитных шлемах. На гигиенические мероприятия пока обращается недостаточно внимания. Второе - это медицинские мероприятия, то есть четкое соблюдение противопоказаний для работы в шуме, строгое следование регламентов приказов по профилактическим медицинским осмотрам. «Пока это звучит, как утопия, но мы уже давно обсуждаем вопрос создания санаторно-курортной базы для лечения пациентов с начальным проявлениями негативного действия вредных факторов, в том числе, и шума,- добавляет Вера Панкова,-То есть оздоровление, по моему мнению, должно проходить в санаторно-курортных условиях». Отдельный вопрос сохранения слуха- это индивидуальные средства защиты слуха, которыми, к сожалению, люди пока тоже не всегда пользуются. В этом виновата и недостаточная культура их использования, в этом виноваты и медики и специалисты по охране труда. Особо важна санитарно-просветительская деятельность медиков, которые должны объяснять работникам «шумных» производств, как пользоваться берушами, как их хранить, как часто менять. Специалист по охране труда должен обеспечить индивидуальными средствами защиты слуха всех работников, а также контролировать их использование.Профессиональная тугоухость